Os direitos das crianças autistas à intervenção A.B.A. (Applied Behavior Analysis) por meio de tratamento multidisciplinar custeado por operadoras de planos de saúde.

Os serviços de saúde estão obrigados a cobrir a totalidade dos tratamentos médicos recomendados para crianças autistas. Infelizmente, muitos pais se deparam com uma realidade frustrante: as operadoras de planos de saúde não dispõem de profissionais especializados nesse método, levando os pais a recorrerem a processos judiciais para garantir que os convênios cubram integralmente o tratamento em clínicas particulares com profissionais treinados na ciência A.B.A.

Essa situação é embasada em justificativas científicas sólidas, já que a intervenção A.B.A. demonstrou ser altamente eficaz no aprimoramento do desenvolvimento das crianças autistas em relação à sociedade.

Em grande parte dos casos semelhantes, as operadoras alegam que seus contratos não contemplam a cobertura desses tratamentos, pois eles não estão especificamente listados nos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Argumentam que a lista é taxativa e que só precisam cobrir tratamentos explicitamente mencionados nessa lista.

O Código de Defesa do Consumidor estipula que qualquer cláusula que prejudique desproporcionalmente os direitos do consumidor é considerada nula e, portanto, deve ser completamente ignorada.

Além disso, os Tribunais Superiores sustentam que a lista de procedimentos da ANS é apenas exemplificativa, o que implica que as operadoras de planos de saúde devem, no mínimo, cobrir os tratamentos mencionados nessa lista. Isso não as exime de cobrir outros tratamentos não listados, o que significa que elas não podem impor restrições a tipos específicos de tratamentos ou ao número de sessões custeadas.

A Ministra do Superior Tribunal de Justiça, Nancy Andrighi, já destacou em seu voto que “Somente o médico responsável pelo caso tem a capacidade de determinar o tratamento adequado para curar ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. A seguradora não tem autoridade para limitar as opções viáveis para a recuperação da saúde do segurado, sob risco da vida do consumidor.”

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo também compartilha esse entendimento, consolidando-o na Súmula 102: “Quando houver recomendação médica expressa, a recusa em cobrir o custo do tratamento sob a justificativa de ser experimental ou não estar na lista de procedimentos da ANS é abusiva.”

Portanto, tanto o tribunal paulista quanto outros tribunais superiores brasileiros priorizam as decisões médicas, que prevalecem sobre as limitações impostas pelas operadoras de planos de saúde. É ilógico supor que essas operadoras possam restringir o número de sessões, ignorando diagnósticos e prescrições de profissionais que acompanham crianças autistas desde o nascimento.

É relevante observar que as operadoras de planos de saúde se recusam a cobrir tratamentos para crianças autistas em clínicas particulares, alegando que têm profissionais qualificados para fornecer tratamento completo. No entanto, negligenciam o fato de que não dispõem de especialistas na ciência A.B.A. (Análise do Comportamento Aplicada).